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臨床診斷作為病歷記錄的重要組成部分，是深入了解患者病情、制定治療方案的重要依據(jù)。特別是在近年醫(yī)保支付改革與醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管雙重壓力下，診斷的精細(xì)化已從臨床需求升級(jí)為戰(zhàn)略管理問(wèn)題。
關(guān)于診斷的內(nèi)容及要求
第９版《診斷學(xué)》中要求“疾病診斷名稱(chēng)的書(shū)寫(xiě)要符合國(guó)際疾病分類(lèi)的基本原則（病因、部位、病理、臨床表現(xiàn)）”。內(nèi)容包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷、伴發(fā)疾病診斷、癥狀或者體征原因待診診斷。
《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范》中提到“診斷名稱(chēng)一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成?！?/p>
《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范》中第十條提到當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)，該診斷應(yīng)作為主要診斷。而?。桑茫模保啊〉谑苏轮械陌Y狀、體征和不確定情況則不能作為主要診斷。
因此，在書(shū)寫(xiě)診斷時(shí)需要注意各個(gè)成分的完整性和準(zhǔn)確性、主次分明。臨床工作中，常見(jiàn)診斷不完整、不規(guī)范，濫用簡(jiǎn)寫(xiě)、縮寫(xiě)，忽略解剖部位、性質(zhì)、病理、腫瘤形態(tài)學(xué)、病因等描述，使用“大帽子”診斷等，無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)疾病的特異性和真實(shí)性，如被錯(cuò)誤的廣泛應(yīng)用，會(huì)導(dǎo)致編碼不準(zhǔn)確，嚴(yán)重影響ＤＲＧ／ＤＩＰ入組，進(jìn)而造成結(jié)算虧損或違規(guī)監(jiān)管處罰風(fēng)險(xiǎn)。
·以案為鑒·
診斷錯(cuò)誤致入組錯(cuò)誤，權(quán)重相差近２倍！
患者主要診斷為“頭痛（Ｒ５１．ｘ００）”但實(shí)際為腦梗死→誤入ＢＶ３組（權(quán)重低于ＢＲ１）。從例子看出，ＤＲＧ入組正確與否，醫(yī)院獲得醫(yī)保支付權(quán)重相差較大！
警惕醫(yī)保虧損、違規(guī)，常見(jiàn)診斷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤匯總
１、使用籠統(tǒng)診斷
籠統(tǒng)診斷即“大帽子診斷”，是指一個(gè)診斷大類(lèi)中包含了許多其他的疾病診斷，常見(jiàn)肺部感染、腦梗死、顱內(nèi)血腫、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、糖尿病、異位妊娠、慢性胃炎等。
高編案例
腦梗死臨床診斷原則應(yīng)先確定腦梗死的責(zé)任血管，其次明確腦梗死的病因是血栓形成或者栓塞引起。臨床上常見(jiàn)將“腔隙性腦梗死”?“多發(fā)性腦梗死”?“基底節(jié)腦梗死”等都診斷成“腦梗死“。從ＤＩＰ入組分值來(lái)看，將腔隙性腦梗死編成未特指腦梗死，前者分值５８７，后者分值７２３，可能涉及低碼高編違規(guī)。同樣支原體性肺炎高編成重癥肺炎，前者分值４５１，后者分值７０９。
?。病⒓膊≡\斷之間的合并和拆分
臨床診斷與疾病分類(lèi)編碼存在一定差異，常見(jiàn)醫(yī)師按照書(shū)寫(xiě)習(xí)慣填寫(xiě)診斷名稱(chēng)把某些疾病的伴隨癥、合并癥分開(kāi)書(shū)寫(xiě)，而ＩＣＤ編碼規(guī)定當(dāng)兩個(gè)疾病診斷或者一個(gè)疾病診斷伴隨有相關(guān)的臨床表現(xiàn)時(shí)，使用一個(gè)合并編碼來(lái)反映疾病的整體情況。如分開(kāi)上傳編碼，作為次要診斷的編碼可能影響分組，導(dǎo)致分組不準(zhǔn)確，影響支付效率。
同樣，出現(xiàn)聯(lián)合手術(shù)時(shí)也應(yīng)上傳聯(lián)合手術(shù)編碼，如分開(kāi)上傳，主手術(shù)操作編碼不準(zhǔn)確，導(dǎo)致分組不準(zhǔn)確，影響支付效率。
虧損案例
患者同時(shí)存在“肺部感染”和“慢性阻塞性肺疾病”，應(yīng)合并診斷慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感，從權(quán)重差異來(lái)看分開(kāi)權(quán)重０．６９，合并權(quán)重０．７３，支付標(biāo)準(zhǔn)相差６５１元。
高編案例
某患者主診斷為Ｋ３５．９００急性闌尾炎，次要診斷為Ｋ６５．９０１局限性腹膜炎，聯(lián)合診斷單獨(dú)上傳，可能涉及反套高。從點(diǎn)值來(lái)看，拆分基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)１０５．５３，合并基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)９４．１５。
３、診斷不全面
疾病名目繁多、表現(xiàn)各異，診斷要能全面反映疾病特點(diǎn)，疾病分類(lèi)由多軸心分類(lèi)系統(tǒng)組成，如結(jié)核性腦膜炎這一診斷就包含了病因、部位與臨床表現(xiàn)軸心。書(shū)寫(xiě)診斷時(shí)要求診斷要齊全，臨床常見(jiàn)部位不明確，病因未寫(xiě)明，并發(fā)癥、合并癥的遺漏或者疾病急慢性情況未注明情況。
虧損案例
患者因先天性小腦性共濟(jì)失調(diào)入院，合并吸入性肺炎 前臂肌肉萎縮，若其他診斷中遺漏，不僅無(wú)法體現(xiàn)病情危重和復(fù)雜疑難程度，還將嚴(yán)重影響ＤＲＧ分組，權(quán)重將會(huì)下降。
?。础⒃\斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范
書(shū)寫(xiě)診斷時(shí)，病名要規(guī)范，書(shū)寫(xiě)要標(biāo)準(zhǔn)，選擇好第一診斷，分清主次，臨床常見(jiàn)多個(gè)診斷填寫(xiě)在同一行，使用簡(jiǎn)寫(xiě)、縮寫(xiě)，不按病例報(bào)告書(shū)寫(xiě)等情況發(fā)生，如肺心、高顱壓、甲亢等。
虧損案例
根據(jù)主要診斷選擇的一般原則：由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原診療計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況為主要診斷。如不按照原則規(guī)范書(shū)寫(xiě)診斷，可能入組錯(cuò)誤、虧損。
合理選擇診斷，如何提升診斷的精確性？
鑒于多種因素影響，臨床診斷錯(cuò)誤屢禁不止。如何提升診斷的精確性呢？可從以下幾點(diǎn)進(jìn)行。
?。?、規(guī)范診斷書(shū)寫(xiě)
進(jìn)行診斷時(shí)，使用規(guī)范、準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行診斷描述，避免使用模糊、籠統(tǒng)的術(shù)語(yǔ)；確保診斷四要素齊全，綜合分析，得出準(zhǔn)確、可靠的診斷結(jié)果。
２、完善相關(guān)檢查
合理開(kāi)立檢查項(xiàng)目，明確疾病可能病因、精準(zhǔn)定位病變部位、了解患者臨床表現(xiàn)，為診斷提供詳盡依據(jù)。對(duì)于疑似病因、需要進(jìn)行病理診斷的疾病、有特殊表現(xiàn)或癥狀等，要進(jìn)行針對(duì)性的進(jìn)一步檢查，如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、組織活檢、細(xì)胞學(xué)檢查，明確信息。
?。?、加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)
對(duì)于病因錯(cuò)綜復(fù)雜、臨床較為罕見(jiàn)的疾病，及時(shí)且有效地診斷需要足夠的知識(shí)儲(chǔ)備和臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)提高醫(yī)生專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平，加強(qiáng)臨床培訓(xùn)，及時(shí)掌握相關(guān)的診斷知識(shí)和技能，提高診斷能力和判斷力。
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構(gòu)建多層次的質(zhì)量控制系統(tǒng)，制定詳盡的病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范和流程，明確各級(jí)醫(yī)師的職責(zé)和要求。同時(shí)，建立完善的醫(yī)療信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息共享和協(xié)同工作，提高醫(yī)生的診斷準(zhǔn)確性。
?。?、信息化賦能提升病案質(zhì)量
通過(guò)信息技術(shù)手段對(duì)病案信息進(jìn)行智能化審核和提示，幫助醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正錯(cuò)誤或不完整的診斷及信息，提高工作效率，減少人為錯(cuò)誤。
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