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作者：醫(yī)法匯
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案情簡(jiǎn)介
患者呂女士（８４歲），９時(shí)２９分許，以＂咳嗽、咳痰、頭暈５天＂入縣中醫(yī)院住院治療。其既往有＂慢性支氣管炎＂、＂右肩關(guān)節(jié)積液引流術(shù)后＂病史、＂２型糖尿病史＂、既往＂青霉素＂過(guò)敏史。入院診斷為：慢性阻塞性肺疾病，急性加重期，右肺感染，肺結(jié)節(jié)，雙腎囊腫，２型糖尿病。醫(yī)院予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉３ｇ靜滴Ｑ１２ｈ抗感染、活血化瘀、護(hù)心、霧化止咳化痰、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療。１６時(shí)１９分，患者突發(fā)神志不清、呼之不應(yīng)、肢體抽搐，考慮存在過(guò)敏性休克，立即予以抗過(guò)敏等搶救處理。１６時(shí)２８分突發(fā)心率下降、神志昏迷，考慮心跳呼吸驟停，立即搶救。心肺復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)入ＩＣＵ，家屬要求立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。
同日，患者因病情危重，轉(zhuǎn)入附屬醫(yī)院住院治療１３８天，出院診斷為：１．心肺復(fù)蘇術(shù)后，缺血缺氧性腦?。唬玻^發(fā)性癲癇；３．肺部感染；４．ＰＩＣＣ置管術(shù)后；５．胃造瘺術(shù)后；６．低鉀血癥；７．消化道出血；８．尿路感染；９．全身性感染；１０．左側(cè)小腿局部肌間靜脈血栓形成；１１．雙腎囊腫；１２．左腎小結(jié)石；１３．膀胱右后壁增厚性質(zhì)待定；１４．雙肺結(jié)節(jié)；１５．主動(dòng)脈瓣鈣化并輕－中度返流；１６．慢性支氣管炎并肺氣腫；１７．念珠菌性皮；１８．左側(cè)３－７肋骨折（骨痂形成）；１９．左第２肋骨折可能；２０．雙側(cè)胸腔積液。
患者認(rèn)為，縣中醫(yī)院醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，造成其損害，起訴要求賠償３５０余萬(wàn)。一審法院認(rèn)定醫(yī)院承擔(dān)９０％的責(zé)任，后期治療費(fèi)因患者還在治療，遂未進(jìn)行處理，判決醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)１３０余萬(wàn)元。醫(yī)院不服提起上訴，二審法院確認(rèn)醫(yī)院承擔(dān)９０％的責(zé)任，改判醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)９９萬(wàn)余元?，F(xiàn)患者再次起訴，要求醫(yī)院賠償５４７天的后續(xù)治療費(fèi)用３３萬(wàn)余元。
法院審理
一審法院查明，前期訴訟中，縣中醫(yī)院為患者使用的注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉說(shuō)明書(shū)禁忌事項(xiàng)載明：已知對(duì)青霉素類(lèi)、舒巴坦、頭孢哌酮及其它頭孢菌素類(lèi)抗生素過(guò)敏者禁用。傷殘鑒定意見(jiàn)為患者目前呈＂持續(xù)植物生存狀態(tài)＂，致殘程度評(píng)定為一級(jí)，護(hù)理依賴程度評(píng)定為完全護(hù)理依賴；后續(xù)需＂呼吸道管理、預(yù)防感染的措施、預(yù)防肢體攣縮的措施及用品（如專用功能床等），腸道內(nèi)、外給予營(yíng)養(yǎng)的措施，排便排尿護(hù)理及用品，包括排便護(hù)理和排尿管理等＂，該項(xiàng)費(fèi)用另計(jì)。
醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)為，醫(yī)院存在違反藥物禁忌證使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的過(guò)錯(cuò)，其過(guò)錯(cuò)醫(yī)療行為與患者發(fā)生過(guò)敏性休克并缺血缺氧性腦病后遺癥等損害后果之間存在因果關(guān)系，原因力程度建議為介于主要－完全原因程度范圍。原審法院認(rèn)為病歷資料記載患者在就診時(shí)有既往青霉素過(guò)敏史，醫(yī)院在明知的情況下仍使用禁用的頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，造成患者發(fā)生過(guò)敏性休克并腦部缺血缺氧呈持續(xù)植物生存狀態(tài)，存在過(guò)錯(cuò)醫(yī)療行為，認(rèn)定醫(yī)方承擔(dān)９０％的責(zé)任。后醫(yī)院上訴，二審法院終審判決中對(duì)一審法院認(rèn)定醫(yī)院承擔(dān)９０％的賠償責(zé)任予以確認(rèn)。
一審法院認(rèn)為，前訴生效民事判決已確定醫(yī)院賠償責(zé)任范圍為９０％，故本案亦按照９０％的比例分配醫(yī)院的賠償數(shù)額，患者要求于法有據(jù)，判決縣中醫(yī)院賠償患者后續(xù)治療各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)２５萬(wàn)余元。醫(yī)方不服，提起上訴。認(rèn)為因患者無(wú)法提供在其他醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用清單以及用藥清單，導(dǎo)致其所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與本案醫(yī)療損害關(guān)聯(lián)性無(wú)法鑒定，一審法院支持黃某英的后續(xù)治療費(fèi)不當(dāng)。
二審法院認(rèn)為，縣中醫(yī)院醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為造成的已經(jīng)發(fā)生的各項(xiàng)損失及比例已經(jīng)本院生效判決認(rèn)定。因患者一直在治療中，對(duì)于后續(xù)治療費(fèi)在前期訴訟中未予以主張。前期訴訟中，鑒定中心對(duì)患者后續(xù)診療項(xiàng)目進(jìn)行了鑒定。本案起訴時(shí)，患者對(duì)于其后續(xù)治療費(fèi)提交了相關(guān)病歷及交費(fèi)清單，一審法院予以認(rèn)定并無(wú)不當(dāng)。判決駁回上訴，維持原判。
法律簡(jiǎn)析
醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范以及診療指南，一個(gè)看似微小的疏忽，就可能引發(fā)不可挽回的后果。本案中，一劑頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，讓８４歲的呂女士從咳嗽入院成為＂植物人＂，更引發(fā)一場(chǎng)長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的醫(yī)療索賠訴訟。
抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國(guó)家處方集》等相關(guān)規(guī)定及技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理。醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者的診療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)全面了解患者病史，尤其是過(guò)敏史等關(guān)鍵信息，在選擇藥物時(shí)進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)估。
醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)患者過(guò)敏史，對(duì)有過(guò)敏史的藥物應(yīng)禁用?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確要求對(duì)青霉素類(lèi)嚴(yán)重過(guò)敏者禁用頭孢菌素。注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉說(shuō)明書(shū)亦明確規(guī)定，已知對(duì)青霉素類(lèi)、舒巴坦、頭孢哌酮及其它頭孢菌素類(lèi)抗生素過(guò)敏者禁用。這一禁忌源于兩類(lèi)藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似性：青霉素和頭孢類(lèi)抗生素均含有β－ 內(nèi)酰胺環(huán)，可能引發(fā)交叉過(guò)敏反應(yīng)。本案中患者既往有明確的青霉素過(guò)敏史，醫(yī)院在病歷中也明確記載了這一關(guān)鍵信息。然而，醫(yī)生在開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)卻未履行雙重核查義務(wù)，既未在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)置過(guò)敏藥物警示，也未在用藥前通過(guò)人工詢問(wèn)再次確認(rèn)患者過(guò)敏史，這種違反診療規(guī)范的行為已突破醫(yī)療安全底線。
當(dāng)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)造成患者持續(xù)損害需長(zhǎng)期治療時(shí)，后續(xù)治療費(fèi)用的確定常成為爭(zhēng)議焦點(diǎn)。審判實(shí)踐中，患者的器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，依法可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償。本案患者在前期訴訟中，仍在治療中，一審法院暫未處理后期治療費(fèi)，后續(xù)患者再次起訴主張５４７天的后續(xù)治療費(fèi)用。一審法院依據(jù)前期生效判決確定的責(zé)任比例，結(jié)合患者提交的病歷及交費(fèi)清單，支持了患者要求醫(yī)院賠償９０％后續(xù)治療費(fèi)的訴求，二審法院也予以維持。這表明司法實(shí)踐中，在前期過(guò)錯(cuò)責(zé)任已明確且患者能提供合理治療證據(jù)的情況下，后續(xù)治療費(fèi)用的賠償主張可獲支持，無(wú)需重復(fù)鑒定關(guān)聯(lián)性，充分保障了患者的合法權(quán)益，也讓過(guò)錯(cuò)方為其行為付出持續(xù)的代價(jià)。
醫(yī)療安全無(wú)小事，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)療行為不僅關(guān)乎技術(shù)，更關(guān)乎責(zé)任與倫理。再先進(jìn)的設(shè)備、再高明的醫(yī)術(shù)，都需以＂敬畏生命＂為前提。醫(yī)療行為的專業(yè)性和高風(fēng)險(xiǎn)性要求醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循診療規(guī)范，從患者入院的病史詢問(wèn)，到每一項(xiàng)治療方案的制定與實(shí)施，都必須嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，杜絕僥幸心理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)教育，使其深刻領(lǐng)會(huì)醫(yī)療法律法規(guī)及診療規(guī)范的重要性。建立嚴(yán)格的用藥審核機(jī)制，對(duì)過(guò)敏史等關(guān)鍵信息進(jìn)行重點(diǎn)標(biāo)識(shí)與反復(fù)核對(duì)。同時(shí)，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與應(yīng)急處置體系，一旦出現(xiàn)醫(yī)療意外能夠迅速反應(yīng)，將損害降至最低。
（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）
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