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十年求索路漫漫。分級診療是醫(yī)改的核心問題，自２０１５年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，這是新醫(yī)改以來首次就分級診療印發(fā)的高規(guī)格文件。各省市紛紛貫徹落實，以政府辦公廳形式印發(fā)配套文件，大力推進改革進程，迄今已走過兩個五年。
在當下全民謀劃「十五五」之際，討論下一個十年分級診療走向何方，頗為重要。學(xué)界關(guān)于分級診療的研究汗牛充棟，似乎已經(jīng)沒有太多討論的空間，但是回顧分級診療的現(xiàn)實，顯然復(fù)雜得多。
作為一個從計劃經(jīng)濟時期延續(xù)到現(xiàn)在的經(jīng)典術(shù)語，不能說這一話語已經(jīng)式微，相反它被作為一項制度寫入衛(wèi)生行業(yè)基本大法，二十屆三中全會報告中有它的一席之地，習(xí)總書記也明確提出「大病不出省、一般病在市縣、日常疾病基層解決」的分級診療新論述。
也不能說其推進成效不大，相反作為「發(fā)展」范疇的「分級診療」議題對于這些年醫(yī)療資源總量的快速擴充和行業(yè)的高速發(fā)展功不可沒?！阜旨壴\療關(guān)鍵是強基層」，十年來基層醫(yī)療服務(wù)能力的提升、基層醫(yī)務(wù)人員隊伍的壯大，翻天覆地的變化，有目共睹。
除此之外，高舉分級診療的旗幟下，主管部門推動了國家醫(yī)學(xué)中心、國家和省級區(qū)域醫(yī)療中心的建設(shè)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)療集團更是開展得如火如荼。這都是巨大的發(fā)展紅利。
但是各方都不得不承認，作為「改革」范疇的分級診療，距離原先的政策目標還有相當大的空間。圍繞著「分級」相關(guān)的外沿推進是順利的，但是始終無法深入合理就醫(yī)秩序的核心層。
十年前，《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確提出「基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占總診療量的比例≥６５％，居民２周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的比例≥７０％」。然而，２０１７－２０２２年，在基層醫(yī)療機構(gòu)數(shù)從９３萬增至１００萬，基層醫(yī)務(wù)人員從３９０萬增至４５５萬，床位數(shù)從１５２萬張增至１７４萬張的前提下，其承擔的診療比例卻跌至總診療量的４２％左右。
正視這一現(xiàn)象，還是要重新認識分級診療在醫(yī)療服務(wù)體系調(diào)整中面臨的新形勢，動態(tài)分析分級診療相關(guān)核心政策的演進邏輯，重新界定新的分級診療內(nèi)涵和目標，使得愿景和現(xiàn)實之間的相融性更強，匹配度更高。作為一個「因變量」性質(zhì)的改革，這恐怕是最重要的邏輯起點。
難在何處
分級診療緣起計劃經(jīng)濟時期，無論供方還是需方都必須遵守嚴格的轉(zhuǎn)診安排，總體上上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)都比較順暢，當然醫(yī)療資源匱乏導(dǎo)致無法轉(zhuǎn)診的情形除外。「基層首診、雙向轉(zhuǎn)診」的背后體現(xiàn)的是行政色彩，也意味著宏觀醫(yī)療服務(wù)體系的有序性要優(yōu)先于單體醫(yī)療機構(gòu)的效益，也優(yōu)先于個性化的就醫(yī)體驗和選擇。后經(jīng)半個多世紀的改革，社會環(huán)境發(fā)生根本變化，如果一味強調(diào)回歸嚴格的轉(zhuǎn)診安排，則無論供方還是需方，都缺乏足夠熱情。
國人已經(jīng)擁有了幾十年的就醫(yī)自由，近年來全國范圍內(nèi)的異地就醫(yī)進一步提高了這種自由度，這也是被作為中國醫(yī)療服務(wù)模式的優(yōu)勢之一。這種模式固然有弊端，然而鑒于舊的嚴格轉(zhuǎn)診模式帶來另一面的負面記憶，大多數(shù)國人恐怕不愿重回「基層首診、逐級轉(zhuǎn)診」的舊軌。
對于基層醫(yī)療機構(gòu)而言，出于醫(yī)療安全、醫(yī)患糾紛方面的考慮，恐怕也不愿意重新承擔「首診」主業(yè)。上級醫(yī)療機構(gòu)更不必多言。
再者，與分級診療密切相關(guān)的關(guān)鍵政策各有重任。首先是價格政策。過去十幾年曾經(jīng)寄希望于通過不同層級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)價格調(diào)整，「對醫(yī)療機構(gòu)落實功能定位、患者合理選擇就醫(yī)機構(gòu)形成有效的激勵引導(dǎo)」。
然而，公共服務(wù)價格政策關(guān)系國計民生，牽一發(fā)而動全身，改革難度極高。這些年醫(yī)療價格政策改革的關(guān)鍵點有三：
一是總量控制、總體穩(wěn)定；
二是結(jié)構(gòu)調(diào)整，有升有降，著重理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系；
三是逐步到位，小步前進。
考慮到影響患者就醫(yī)選擇的因素中，價格是相對不敏感的，因此對于回歸分級診療的目標而言，現(xiàn)行的價格政策力度和節(jié)奏很難發(fā)揮更強的導(dǎo)向作用。
其次看醫(yī)保政策。我們曾經(jīng)認為相對價格政策，醫(yī)保政策靈活性更強，與衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展匹配性更高。通過調(diào)整不同層級醫(yī)療機構(gòu)間的報銷比例，是否也能助力分級診療的實現(xiàn)？如果報銷比例類似，價格政策也沒有更大的調(diào)整空間，那么是否可以通過區(qū)域的打包，總額預(yù)付，不同層級醫(yī)療機構(gòu)間的分工協(xié)作，來實現(xiàn)就醫(yī)重心的下沉和醫(yī)保費用的節(jié)??？
然而，醫(yī)保基金不同于衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)村合作醫(yī)療資金，作為社保的一部分，它的基金性質(zhì)、關(guān)注重點另有側(cè)重。國家醫(yī)保局自２０１８年成立的至今，從守護基金安全、維護參保人醫(yī)保權(quán)益的角度推出以下舉措：
一是更廣范圍、更高效率的異地就醫(yī)備案，極大地方便了流動居民的便捷就醫(yī)；
二是以雷霆之勢新建了全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)對具體就醫(yī)配藥行為，包括定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的更嚴厲精細的監(jiān)管；
三是從國家集中采購、醫(yī)療服務(wù)定價等核心職能同步發(fā)力，旨在從源頭降低參保人員單次就醫(yī)負擔。以上改革舉措成效斐然，但是與分級診療關(guān)聯(lián)度談不上密切。
此外，受三年疫情和投資拉動影響，醫(yī)療資源配置方面經(jīng)歷了一波「擴張潮」。各地三級醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模增長速度不亞于基層，醫(yī)療機構(gòu)間的生存和競爭壓力加大，「虹吸效應(yīng)」更加強烈；財政投入方面缺乏對公立醫(yī)療機構(gòu)具體而明確的投入比例，重基建輕運行，重硬件輕軟件，客觀上也迫使公立醫(yī)療機構(gòu)拼命吸附病源、做大做強而不愿轉(zhuǎn)診。即使行政強力干預(yù)，希望公立醫(yī)療機構(gòu)間建立更緊密的分工協(xié)作關(guān)系，但實際仍困難重重。
以上這些短期內(nèi)都難以改變。
另外，還有技術(shù)問題。談到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診量要達到總診療量的近三分之二甚至更多，與現(xiàn)實中居民的就醫(yī)選擇相差過大。「基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)」是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）及以下的機構(gòu)，現(xiàn)實中診療功能已經(jīng)很弱化了。
從落實分級診療改革、引導(dǎo)診療重心逐漸下沉的角度來看，許多縣醫(yī)院、城市區(qū)級醫(yī)院等二級醫(yī)療機構(gòu)如果能更好地分流三級醫(yī)院龐大的門診量，已經(jīng)是就醫(yī)秩序的極大改善。未來可以將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)再加二級醫(yī)院的就診量全部算作廣義的「基層」，更具現(xiàn)實意義。
路在何方
下一個十年，分級診療該怎么走?？赡苄枰D(zhuǎn)換思路，更多從工具屬性的角度來認識「分級診療」，賦予其新的時代內(nèi)涵以助力更宏觀、更重要的健康績效實現(xiàn)，而非拘泥于其目標屬性。
首先，不必執(zhí)著于「基層首診」（此處的基層還是指狹義的一級醫(yī)療機構(gòu)范圍）。承認就醫(yī)選擇現(xiàn)狀，愿「首」即「首」，不「首」也可。
過去執(zhí)行的嚴格的轉(zhuǎn)診體系，是基于對患者不具備足夠的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)來選擇專科醫(yī)療服務(wù)、需要全科把關(guān)的認識。然而，經(jīng)過幾十年的患者教育，現(xiàn)代社會極其發(fā)達的就醫(yī)資訊和強大的科普提供，相當一部分患者有能力直接找到他們所需要的專科服務(wù)，這樣就醫(yī)效率更高。
過于強調(diào)「首診」回基層已不現(xiàn)實，也無必要。醫(yī)療費用方面，也未必經(jīng)過全科轉(zhuǎn)診一定經(jīng)濟。當下，在很多發(fā)達地區(qū)，農(nóng)村衛(wèi)生室的主要功能不是看病，而是為原來的新農(nóng)合，現(xiàn)在的居民醫(yī)保患者填轉(zhuǎn)診單，只為增加些報銷比例。很多時候患者不僅不需要村醫(yī)診治，甚至是完成上級醫(yī)療機構(gòu)的診療后才找村醫(yī)開單子，如此看來村衛(wèi)生室多出來的診療工作量意義何在？
其次，也不必過于糾結(jié)「雙向轉(zhuǎn)診」，特別是「下轉(zhuǎn)」的不通暢?；颊呷绻谝粫r間找到了適宜的?？品?wù)，完成了診療過程，不必力勸其「下轉(zhuǎn)」。
隨著互聯(lián)網(wǎng)診療的發(fā)展，患者可以更多自主決定，如完成急性期手術(shù)后，是繼續(xù)選擇基層醫(yī)療機構(gòu)或者?？漆t(yī)院完成術(shù)后康復(fù)、護理等服務(wù)，還是居家選擇上門服務(wù)，如「互聯(lián)網(wǎng)＋護理」等。供方所做的是找好定位，發(fā)揮各自所長，盡力去貼合不同的醫(yī)療服務(wù)需求。當政策研究的著眼點從宏觀醫(yī)療服務(wù)體系的有序轉(zhuǎn)向個體健康收益的最大化時，則不必糾結(jié)上下轉(zhuǎn)診的頻次和不同醫(yī)療機構(gòu)間是否緊密協(xié)作。
當然，如果不同級別、功能定位的醫(yī)療機構(gòu)很愿意主動聯(lián)合起來搞醫(yī)聯(lián)體，為區(qū)域內(nèi)居民提供整合式醫(yī)療服務(wù)，相信需方會有更好的服務(wù)體驗。但這一切取決于醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)部運作模式、外部政策支持力度和行政主導(dǎo)強度，是否使醫(yī)聯(lián)體真正有服務(wù)優(yōu)勢、成本優(yōu)勢、可持續(xù)和足夠的吸引力。
此外，是否應(yīng)該堅持「分級」，還是應(yīng)該著眼于「分疾」？現(xiàn)實中談到醫(yī)療機構(gòu)的級別，既帶有濃厚的計劃經(jīng)濟色彩，又似乎意味著技術(shù)水平的差異。而實際上如果能淡化與之相關(guān)的行政級別，回歸不同級別對應(yīng)不同功能定位的本色，一二三級僅僅是針對不同的醫(yī)療需求細分。什么樣的病種適合在什么醫(yī)療機構(gòu)提供，不必糾結(jié)級別。
這要求醫(yī)療機構(gòu)必須差異化發(fā)展，一二級醫(yī)療機構(gòu)有能力承擔的常規(guī)病種和適宜技術(shù)，就該花大力氣吸引患者就醫(yī)，同時三級醫(yī)療機構(gòu)的高精尖優(yōu)勢也應(yīng)該進一步拉長，一般性診療功能應(yīng)逐漸壓縮。
這個博弈過程類似「農(nóng)村包圍城市」，基層醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該在適宜領(lǐng)域內(nèi)對上級醫(yī)療機構(gòu)形成包抄之勢。這需要從規(guī)劃、體系建設(shè)、資源調(diào)控等方面更有力的舉措。
最后，「診療」的定位也窄了些，更與時俱進的目標是「健康優(yōu)先」戰(zhàn)略的落地。僅限于診療領(lǐng)域談不同功能定位的醫(yī)療機構(gòu)，似乎總是存在很大的張力，此消彼長，零和博弈。然而，放到健康促進的大圈子里再看，供方之間的合作遠遠大于競爭。
共同做好預(yù)防這篇大文章，做大國人健康管理的大蛋糕，通過不生病、少生病、晚生病、生小病等收獲行業(yè)發(fā)展紅利，這個共贏的空間更加廣闊。從政府到社會，從宏觀到個體，對更長預(yù)期壽命的向往和更高生命質(zhì)量的追求使得衛(wèi)生行業(yè)成為毫無爭議的「朝陽產(chǎn)業(yè)」。醫(yī)學(xué)科技的迅猛發(fā)展讓未來可期，也必然會淘汰一部分低效的服務(wù)模式。
總結(jié)起來，「首診」不必拘泥「基層」，「轉(zhuǎn)診」不必強求「雙向」；關(guān)注「分疾」而非「分級」；最終的目標是「健康管理」而非「診療」。在更廣闊的天地里，「分級診療」才能迎來新的突破。講好「健康故事」，明晰方向和目標，有利于凝聚共識，實現(xiàn)協(xié)同治理。當然無論內(nèi)涵如何煥新，這始終是中國醫(yī)改無法回避的核心領(lǐng)域。
從「分級診療」到「分疾健康管理」，是「健康中國」建設(shè)的新征程。「十五五」是推動這一核心領(lǐng)域改革的關(guān)鍵窗口期，我們已經(jīng)在合圍推進中積累了大量經(jīng)驗，是時候向最后的高地發(fā)起總攻了！
作者｜陳小麗
監(jiān)制｜鄭宇鈞
作者簡介｜陳小麗，從事國內(nèi)衛(wèi)生行政管理和政策研究逾２０年，在《中華醫(yī)院管理雜志》、《中國衛(wèi)生政策研究》、《中國衛(wèi)生信息管理》、《衛(wèi)生軟科學(xué)》等期刊發(fā)表文章多篇，上海市金山區(qū)政協(xié)委員、農(nóng)工上海市委人口資源環(huán)境專委會委員。
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