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作者：醫(yī)法匯
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案情簡介
患者吳先生（６９歲）因自感身體不適，７時３０分去縣中醫(yī)院就診，經(jīng)門診檢查診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性右心室心肌梗死。８點４５分，由門診轉(zhuǎn)住院治療。９時３７分，經(jīng)醫(yī)院聘請的上級醫(yī)師查看病情后，建議緊急介入手術(shù)治療。醫(yī)生告知介入手術(shù)的必要性和可能風(fēng)險后，患者在血管介入診療知情同意書上簽字。１１時１５分，由上級醫(yī)院心血管內(nèi)科主治醫(yī)師陸醫(yī)生和縣中醫(yī)院醫(yī)師胡某、劉某在介入導(dǎo)管室行心臟冠脈造影支架植入術(shù)。１２時５０分，手術(shù)結(jié)束，返回病房。１４時，患者因心臟破裂導(dǎo)致死亡，此后出院。
患者家屬認為，醫(yī)方在為患者做ＰＣＩ手術(shù)，術(shù)前沒有心臟彩超檢查等存在誤診，且沒有告知支架的品名、型號、材質(zhì)、許可證。術(shù)中右冠脈閉塞，抽吸血栓后注入阿替普酶溶栓存在過錯，增加了出血風(fēng)險，加重了患者病情?；颊咴缟希伏c多步入病房，等到１１點１５分才做ＰＣＩ手術(shù)，延誤了病情。經(jīng)家屬到上級醫(yī)院了解，手術(shù)醫(yī)師陸醫(yī)生只是個主治醫(yī)生，并非＂教授＂，沒有心臟支架手術(shù)資質(zhì)，醫(yī)院邀請＂假教授＂欺騙患者。中醫(yī)院屬二甲醫(yī)院，不具備做ＰＣＩ手術(shù)資質(zhì)，?。⒔淌冢ⅰ￡戓t(yī)生全程手術(shù)，病歷卻沒有其本人簽字?；颊咚劳鍪轻t(yī)方違反診療規(guī)范所造成，起訴要求賠償各項損失共計６５萬余元。
法院審理
市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書認為醫(yī)方存在以下不足：１、病歷書寫不夠規(guī)范，自動出院沒有患者家屬簽字；２、患者介入手術(shù)后進入病房觀察病情不夠嚴密；３、醫(yī)方對患者的病情風(fēng)險預(yù)判不足；４、醫(yī)方和患者家屬病情溝通不到位、不充分。鑒定結(jié)論：患者死亡原因系急性心肌梗死后心臟破裂所致，與醫(yī)方的醫(yī)療行為無因果關(guān)系，不構(gòu)成醫(yī)療事故。
法院另查明，縣中醫(yī)院無冠脈造影＋支架植入術(shù)診療資質(zhì)，醫(yī)院提供的相關(guān)文件無法證明其取得心血管疾病介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用許可，醫(yī)生職業(yè)信息查詢打印件，無法證明做手術(shù)人員的從業(yè)資質(zhì)情況。
一審法院認為，根據(jù)案涉鑒定結(jié)論和查明的事實，中醫(yī)院對聘請實施介入手術(shù)的院外專家的職稱等必要信息未如實向患方告知，侵害了患者的選擇權(quán)；對患者病情溝通不到位，未盡到相應(yīng)診療告知義務(wù)；對患者未盡到相應(yīng)的結(jié)果預(yù)見和結(jié)果避免的高度注意的診療義務(wù)；在未取得相關(guān)執(zhí)業(yè)許可的情況下對患者實施手術(shù)，主觀上存在明顯過錯。應(yīng)當(dāng)對患者死亡結(jié)果承擔(dān)７０％的責(zé)任，判決賠償患方各項損失共計４４萬余元。
醫(yī)患雙方均不服，提起上訴?；挤秸J為，醫(yī)院在未具備相應(yīng)資質(zhì)的情況下，違規(guī)為受害人進行冠脈造影術(shù)和心臟支架植入術(shù)，外聘教授來做手術(shù)，病人家屬親自走訪調(diào)查該醫(yī)生系冒充教授，欺騙患者，且其進行手術(shù)卻沒有本人簽名，應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。
醫(yī)方認為，其提供的行業(yè)管理規(guī)定，對心血管疾病介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用不是許可而是備案，醫(yī)院開展的心臟介入手術(shù)并不違規(guī)。本案例不構(gòu)成醫(yī)療事故，患方?jīng)]有提出再次鑒定，對鑒定結(jié)論認可，醫(yī)方不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。
二審法院認為，醫(yī)院存在外聘教授為患者實施手術(shù)未充分告知、手術(shù)記錄及病歷資料中均無醫(yī)院所稱外聘教授的簽名、病歷資料書寫不規(guī)范、與患方病情及治療等溝通不到位，對患者病情觀察不嚴密等不足之處。經(jīng)審查醫(yī)院在該事件發(fā)生當(dāng)年１２月底才經(jīng)市衛(wèi)健委完成備案審核，且市衛(wèi)健委當(dāng)年１１月才下發(fā)限制類技術(shù)備案文件，故醫(yī)院行案涉手術(shù)時尚未完成備案，并未取得相應(yīng)資質(zhì)。患者系心肌梗死，病情兇險，救治難度較大，且系高齡患者，故其死亡后果亦不能排除其自身身體的原因，一審認定醫(yī)院承擔(dān)７０％的責(zé)任并無不當(dāng)。判決駁回上訴，維持原判。
法律簡析
在醫(yī)療領(lǐng)域，每一次診療行為都承載著患者的信任與生命的重量。然而，當(dāng)醫(yī)院的診療行為偏離規(guī)范軌道，患者的生命健康權(quán)益便可能遭受侵害。醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動必須按照核準登記的診療科目進行，心血管介入手術(shù)屬于高風(fēng)險侵入性操作，國家衛(wèi)健委明確將其納入限制類技術(shù)目錄，實施前需完成備案審核。
醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的醫(yī)學(xué)專業(yè)手段和措施。而醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，是指將經(jīng)過臨床研究論證且安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于臨床，用以診斷或者治療疾病的過程。
國家建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用負面清單管理制度，對禁止臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)實施負面清單管理，對部分需要嚴格監(jiān)管的醫(yī)療技術(shù)進行重點管理。其他臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)由決定使用該類技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)自我管理。根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，心臟冠脈造影支架植入術(shù)屬于國家限制類技術(shù)，醫(yī)療機構(gòu)必須完成備案并取得資質(zhì)方可開展。
本案中，縣中醫(yī)院作為二級甲等醫(yī)院，未在患者術(shù)前取得心血管疾病介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用許可，屬于典型的＂違規(guī)行醫(yī)＂。雖然醫(yī)院在庭審中辯稱＂備案制取代許可制＂，試圖以《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》中的備案規(guī)定為自己開脫。但備案是在醫(yī)療機構(gòu)符合技術(shù)條件后的事后監(jiān)管措施，而非資質(zhì)準入。醫(yī)院在為患者實施手術(shù)時尚未完成備案，且未提供任何證明其具備技術(shù)能力的材料，其行為已違反＂醫(yī)療機構(gòu)必須按照核準登記的診療科目開展診療活動＂ 的法律規(guī)定。
醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意。本案中醫(yī)方僅籠統(tǒng)告知＂介入手術(shù)風(fēng)險＂，未具體說明溶栓治療可能增加心臟破裂風(fēng)險，未告知支架的品名、型號、材質(zhì)及醫(yī)療器械注冊證號以及未向患者說明藥物保守治療、轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院等替代方案。更為嚴重的是醫(yī)院外聘手術(shù)主刀醫(yī)師被醫(yī)院宣傳為＂教授＂，但家屬調(diào)查發(fā)現(xiàn)其僅為上級醫(yī)院心血管內(nèi)科主治醫(yī)師。
醫(yī)院未如實告知患者手術(shù)醫(yī)師的真實職稱，且手術(shù)記錄無手術(shù)醫(yī)師簽字，病歷書寫混亂?；颊呒凹覍賹⑴c手術(shù)的醫(yī)生資質(zhì)擁有知情權(quán)，這是其做出醫(yī)療決策的基礎(chǔ)。醫(yī)院隱瞞重要信息，違背醫(yī)療誠信原則，剝奪了患者的選擇權(quán)。從法律角度看，患者有權(quán)決定是否讓特定醫(yī)生手術(shù)，醫(yī)院的虛假宣傳行為侵犯了患者權(quán)益。同時，規(guī)范的病歷記錄是保障醫(yī)療質(zhì)量、明確責(zé)任的關(guān)鍵，手術(shù)記錄必須由主刀醫(yī)師親自簽名，且病歷內(nèi)容需真實完整，醫(yī)院的行為顯然違反了病歷管理規(guī)定，暴露了醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理上的嚴重失職，為醫(yī)療糾紛埋下隱患。
本起案件揭示的不僅是一家醫(yī)院的管理失序，更是整個醫(yī)療監(jiān)管體系的系統(tǒng)性風(fēng)險。從資質(zhì)審查到醫(yī)生管理，從知情同意到病歷記錄，每一個環(huán)節(jié)的違規(guī)都可能侵害患者的生命健康。對醫(yī)療機構(gòu)而言，必須嚴格遵守醫(yī)療法律法規(guī)，完善手術(shù)資質(zhì)審批流程，如實向患者及家屬告知醫(yī)療信息，規(guī)范病歷書寫與管理。對醫(yī)護人員，需強化法律意識與職業(yè)道德，依法執(zhí)業(yè)，杜絕虛假告知、違規(guī)操作。醫(yī)療規(guī)范是守護生命的紅線，任何逾越都將付出沉重的代價。
（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當(dāng)事人隱私均采用化名
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