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作者簡介：牛帥康 華東政法大學(xué)公共法律服務(wù)學(xué)院碩士研究生
２０２２年６月施行的《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》（以下簡稱《條例》）首次設(shè)置＂生前預(yù)囑＂制度，引起了法律界和醫(yī)療界的廣泛討論。生前預(yù)囑，也叫預(yù)先醫(yī)療決定，這一概念早在１９６９年的美國就已被提出，其主要是指具有完全行為能力的人事先訂立的，明確其在罹患不可治愈的傷病末期或者臨終時，可自主決定采取或者不采取插管、心臟復(fù)蘇等創(chuàng)傷性搶救措施，使用或者不使用生命支持系統(tǒng)，進(jìn)行或者不進(jìn)行原發(fā)疾病的延續(xù)性治療等醫(yī)療措施的指示文件。與處理自身死后財產(chǎn)問題的遺囑不同，它主要處分的權(quán)益是個人的生命權(quán)益。本文擬通過探析生前預(yù)囑的法律效力基礎(chǔ)、公證制度賦能及實踐路徑，以期為推動該制度的全國性立法提供理論支撐。
一、生前預(yù)囑的雙重法律效力基礎(chǔ)
（一）生命權(quán)
作為《憲法》第３３ 條保障的基本人權(quán)，生命權(quán)在《民法典》第１００２ 條中被具體化為?。⒆匀蝗说纳踩蜕饑?yán)受法律保護(hù)＂。這一法律條文蘊含雙重含義：既禁止他人非法侵害生命，同時也強調(diào)對生命存續(xù)質(zhì)量的尊重。在臨終醫(yī)療場景中，當(dāng)心肺復(fù)蘇、氣管插管等創(chuàng)傷性搶救措施已無法實現(xiàn)醫(yī)學(xué)意義上的生命延續(xù)，甚至可能損害患者人格尊嚴(yán)時，拒絕此類無效治療的權(quán)利便成為生命權(quán)中＂維護(hù)生命尊嚴(yán)＂ 權(quán)能的必然延伸。對生命權(quán)這一人權(quán)的保護(hù)就成為了生前預(yù)囑效力的根本來源。
（二）患者自主權(quán)
《民法典》第１２１９條規(guī)定了患者對于自己的病情和醫(yī)護(hù)人員采取的醫(yī)療措施具有知情同意權(quán)。能夠自主選擇自己的治療措施是該權(quán)利的中心內(nèi)涵，因此當(dāng)患者自知處于生命末期時，自主選擇拒絕接受醫(yī)療人員提出的無意義延續(xù)生命的醫(yī)療措施也就成為該項權(quán)利的應(yīng)有之義。
二、公證預(yù)囑的制度功能
盡管符合民事法律行為要件的生前預(yù)囑具有理論效力，但在急救室外的現(xiàn)實場景中，一份未經(jīng)專業(yè)程序固化的醫(yī)療意愿書，往往難以對抗傳統(tǒng)醫(yī)療決策體系中根深蒂固的＂家屬簽字＂慣例。而公證制度恰恰成為了打通法律原則與實踐落地的關(guān)鍵管道。在醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療決策依賴家屬簽字的現(xiàn)實環(huán)境下，公證制度通過以下三重功能為生前預(yù)囑的有效執(zhí)行搭建了制度橋梁。
（一）證據(jù)固定功能
由于預(yù)囑處分權(quán)利的特殊性，未經(jīng)公證的書面形式或者音、視頻形式的預(yù)囑是否真實是至關(guān)重要的考慮因素。預(yù)囑的真實性直接決定著醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的合法性，在訴訟中也關(guān)系著訴訟結(jié)果。而經(jīng)過公證的預(yù)囑可以采用＂時間戳＋非對稱加密技術(shù)＂確保預(yù)囑的不可篡改性和真實性，能夠起到很好的證據(jù)固定作用。這實際上也是公證介入生前預(yù)囑的基礎(chǔ)功能。
（二）行為指引功能
對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療措施應(yīng)當(dāng)根據(jù)生前預(yù)囑來進(jìn)行，打破＂近親屬簽字＂的困局，從根本上保護(hù)患者的自主權(quán)。同時，當(dāng)近親屬提出與預(yù)囑內(nèi)容相悖的過度醫(yī)療請求時，公證的生前預(yù)囑成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對抗＂近親屬簽字＂的合法依據(jù)。這不僅維護(hù)了患者自主權(quán)，也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了清晰的行為指引，減少醫(yī)療決策中的倫理爭議。
（三）風(fēng)險分配功能
根據(jù)《公證法》第３６條，經(jīng)過公證的文書在無足夠推翻其證據(jù)的前提下應(yīng)當(dāng)作為認(rèn)定事實的根據(jù)，由此打破了傳統(tǒng)醫(yī)患糾紛中的舉證責(zé)任。在生前預(yù)囑經(jīng)過公證的情況下，從＂醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明患者愿意＂轉(zhuǎn)向＂患方證明患者不愿意＂。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，是有效降低法律風(fēng)險的手段。同時，對患者近親屬而言，公證預(yù)囑將道德層面的＂竭盡所能救助＂轉(zhuǎn)化為法律層面的＂尊重患者意愿＂，使近親屬在遵循患者預(yù)囑拒絕無意義治療時，無需背負(fù)＂見死不救＂ 的輿論壓力。
三、公證預(yù)囑的實現(xiàn)路徑
（一）實體要件
第一，主體必須適格。為了保證生前預(yù)囑是患者本人的真實意思表示，患者在立囑時必須具備完全民事行為能力。僅當(dāng)患者在申請公證時已喪失完全民事行為能力，且能證明立囑時具備完全民事行為能力的，方可由近親屬持載有預(yù)囑內(nèi)容的書面或音視頻資料代為申請公證，堅決杜絕非患者本人意志的＂被立囑＂ 情形。
第二，內(nèi)容必須合法。生前預(yù)囑必須明確不再接受哪些具體醫(yī)療措施，而非籠統(tǒng)寫明＂不再接受治療＂。同時，生前預(yù)囑中不得有請求醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取積極行為結(jié)束患者生命的內(nèi)容，防止安樂死隱蔽在生前預(yù)囑中。
（二）程序要件
公證申請：由患者本人或者合法代理人持載有預(yù)囑內(nèi)容的書面或者音、視頻資料申請進(jìn)行公證；
公證審查：在審查過程中最關(guān)鍵的是審查患者意愿的真實性，可以通過預(yù)設(shè)問題檢驗患者的認(rèn)知能力。除此之外，對于公證員的資質(zhì)也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行一定限制；
公證內(nèi)容的固定：對于書面形式的預(yù)囑應(yīng)當(dāng)由患者本人重新口述表達(dá)其內(nèi)容，并同步錄音錄像。再將錄音錄像內(nèi)容通過區(qū)塊鏈等技術(shù)固定。
公證預(yù)囑的觸發(fā)：必須有由三甲醫(yī)院出具的病情診斷書，確認(rèn)患者病情符合預(yù)囑載明的條件，并由醫(yī)院倫理委員會審查后確認(rèn)執(zhí)行。
最后，在患者明確表示不再愿意接受所立生前預(yù)囑或者采取的醫(yī)療措施與生前預(yù)囑明顯相反，公證預(yù)囑的變更與撤銷制度也應(yīng)當(dāng)同步跟進(jìn)。
四、結(jié)語
＂我們都在為生做準(zhǔn)備，卻很少為死爭取話語權(quán)。＂生前預(yù)囑作為一個新興名詞，目前在我國并沒有被廣泛接受，但在人口老齡化程度仍然在加深的今天，我們不得不正視這個醫(yī)療倫理問題?！稐l例》在引入生前預(yù)囑的同時，已經(jīng)將其與公證制度綁定，雖然受法律位階之限，其中的制度并不能全國普及，但公證的介入對生前預(yù)囑的實行必然大有裨益，如何將二者進(jìn)行深度融合是我們?nèi)詫⒚媾R的挑戰(zhàn)。
中國研究型醫(yī)院學(xué)會醫(yī)藥法律專委會＂忠言法語＂微信公眾號２０２５年第３８期
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