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在醫(yī)療機構的日常診療場景中，醫(yī)務人員經常會接觸到陪同患者就醫(yī)的伴診人，其中不乏部分伴診人出現(xiàn)言語含混、思維邏輯紊亂或情緒極端異常等表現(xiàn)，種種跡象暗示其可能患有精神障礙。這不僅給醫(yī)患交流帶來了額外挑戰(zhàn)，也對診療流程的順利推進構成了阻礙。如何與這類特殊伴診人展開有效溝通，并采取妥善的處理措施，已然成為困擾一線醫(yī)務人員的現(xiàn)實難題。本文旨在針對這一復雜問題進行探討，為臨床工作提供一些有益思路。
案例介紹
李醫(yī)生是某綜合醫(yī)院兒科醫(yī)生，某日在門診接診一名８歲兒童，伴診人是患兒母親。經評估診斷為重癥肺炎，建議行“肺灌洗治療”。在接診過程中，李醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患兒母親言語混亂，表達不清，疑似患有精神障礙，當提到建議行“肺灌洗治療”時，患兒母親情緒突然變得極其激動，大喊大叫，指責李醫(yī)生過度治療，場面一度混亂，醫(yī)院安保人員及時趕到，暫時將情緒失控的患兒母親勸離診室。經過醫(yī)患辦工作人員的勸說，患兒母親情緒稍有平復，然而醫(yī)患溝通仍然不暢，最終患兒母親仍未同意李醫(yī)生提出的治療方案，帶患兒離開了醫(yī)院。最終孩子的病是否得到了及時有效的治療李醫(yī)生也不得而知。
一、疑似精神障礙的伴診人干擾正常診療的幾種情形
（一）伴診人發(fā)生傷害自身或者危害他人的行為，影響正常診療秩序
在門診陪同患者就診或在病房陪住期間，伴診人因存在精神異常，可能會發(fā)生傷害自身或者危害他人安全的行為，如自殘自傷、傷人毀物，或者無正當理由阻撓醫(yī)務人員診療，嚴重影響正常診療秩序，給其他患者和醫(yī)務人員帶來安全風險。
（二）患者為未成年人，其正常診療權利受到影響
患者為未成年人的，醫(yī)生提供診療服務、出具治療方案，需要征求患者監(jiān)護人的意見，如伴診的監(jiān)護人存在疑似精神障礙，不能對醫(yī)生的診療意見做出正確判斷，就如文中案例一樣，可能會對未成年患者接受治療的權利帶來侵害，嚴重的甚至會威脅到患者的生命安全。
（三）患者因病情不能進行意思表示時，其正常診療權利受到影響
患者雖為成年人，但因病情導致不能表達自己的意見，醫(yī)務人員需要征求患者家近親屬意見，必要時還需簽署知情同意書。此種情況下，如伴診人存在疑似精神障礙，不能對醫(yī)生的診療意見做出正確判斷，在無患者近親屬授權的情況下，有可能延誤治療，給患者的合法權益帶來損害。
二、臨床實踐面臨的困境
（一）伴診人不承認自己可能患有精神障礙而拒絕就醫(yī)
《精神衛(wèi)生法》第２７條規(guī)定，精神障礙的診斷應當以精神健康狀況為依據(jù)。除法律另有規(guī)定外，不得違背本人意志進行確定其是否患有精神障礙的醫(yī)學檢查。
大部分情形下，疑似精神障礙患者，不承認自己患有精神疾病，也拒絕到精神科醫(yī)院就診。根據(jù)現(xiàn)行法律規(guī)定，對于患者不存在傷害自身或者危害他人安全的行為，以及不存在傷害自身或者危害他人安全的危險情況下，雖然其近親屬可以協(xié)助患者送醫(yī)就診，但并無權強制其住院，近親屬外的其他人及機構更無權強制要求其就醫(yī)，是否選擇就醫(yī)是患者個人的權利。醫(yī)務人員雖然懷疑其患有精神障礙，但無診斷依據(jù)，故不能采取更多的干預措施。
（二）伴診人在醫(yī)療機構內發(fā)生了自傷自殺，或者沖動傷人的行為，無其他近親屬在場協(xié)助處理
伴診人在陪同就醫(yī)的過程中，如因精神癥狀發(fā)作，突然出現(xiàn)自傷自殺、沖動傷人、擾亂醫(yī)療秩序等行為，就醫(yī)的患者又不具備協(xié)助處理的能力，如未成年人或者重病患者，此時又沒有其他近親屬在場協(xié)助解決，或無法聯(lián)系到其他家屬，醫(yī)務人員如何妥善處理，對就診的患者應當如何安置，也成為困擾醫(yī)務人員的棘手問題。
（三）疑似精神障礙人員的簽字效力問題
在患者就醫(yī)過程中，涉及到特殊檢查或特殊治療的，往往需要伴診的患者近親屬簽署知情同意書，在伴診人疑似患有精神障礙的情況下，其所簽署的知情同意書效力存在一定風險。根據(jù)《民事訴訟法》和《民法典》相關規(guī)定，公民未經人民法院特別程序認定為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，不能確定其簽署的知情同意書無效，患有精神障礙不等同于其民事行為能力受限。但是根據(jù)司法實踐，患者精神障礙，特別是嚴重精神障礙者，其民事行為能力往往會受到一定程度的影響，不排除日后伴診人被法院認定為無民事行為能力或者限制行為能力，因此，疑似患有精神障礙人員簽字效力，存在可能被認定為無效的風險。
三、法律依據(jù)
（一）送醫(yī)
《精神衛(wèi)生法》第２８條規(guī)定，除個人自行到醫(yī)療機構進行精神障礙診斷外，疑似精神障礙患者的近親屬可以將其送往醫(yī)療機構進行精神障礙診斷。對查找不到近親屬的流浪乞討疑似精神障礙患者，由當?shù)孛裾扔嘘P部門按照職責分工，幫助送往醫(yī)療機構進行精神障礙診斷。
疑似精神障礙患者發(fā)生傷害自身、危害他人安全的行為，或者有傷害自身、危害他人安全的危險的，其近親屬、所在單位、當?shù)毓矙C關應當立即采取措施予以制止，并將其送往醫(yī)療機構進行精神障礙診斷。
《精神衛(wèi)生法》規(guī)定了疑似精神障礙患者的就醫(yī)原則，以患者個人自行就醫(yī)為主，其近親屬可以將疑似精神障礙患者送往醫(yī)療機構診斷。僅有在患者發(fā)生傷害自身、危害他人安全的行為，或者存在傷害自身、危害他人安全的危險的情況下，才能夠由相關人員和單位強制將其送醫(yī)，根據(jù)法律規(guī)定，強制送醫(yī)的主體包括患者近親屬、所在單位、公安機關。
（二）辦理住院
《精神衛(wèi)生法》第３０條規(guī)定，精神障礙的住院治療實行自愿原則。診斷結論、病情評估表明，就診者為嚴重精神障礙患者并有下列情形之一的，應當對其實施住院治療：（一）已經發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的；（二）已經發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的。
《精神衛(wèi)生法》第３１條規(guī)定，精神障礙患者有本法第三十條第二款第一項情形的，經其監(jiān)護人同意，醫(yī)療機構應當對患者實施住院治療；監(jiān)護人不同意的，醫(yī)療機構不得對患者實施住院治療。監(jiān)護人應當對在家居住的患者做好看護管理。
《精神衛(wèi)生法》第３６條規(guī)定，診斷結論表明需要住院治療的精神障礙患者，本人沒有能力辦理住院手續(xù)的，由其監(jiān)護人辦理住院手續(xù)；患者屬于查找不到監(jiān)護人的流浪乞討人員的，由送診的有關部門辦理住院手續(xù)。精神障礙患者有本法第三十條第二款第二項情形，其監(jiān)護人不辦理住院手續(xù)的，由患者所在單位、村民委員會或者居民委員會辦理住院手續(xù)，并由醫(yī)療機構在患者病歷中予以記錄。
《北京市精神衛(wèi)生條例》第３２條規(guī)定，對無法通知到精神疾病患者監(jiān)護人、近親屬的或者監(jiān)護人、近親屬拒絕辦理住院手續(xù)的，公安機關可以先行辦理，并由醫(yī)療機構在病歷中記錄。
根據(jù)上述規(guī)定，精神障礙患者經診斷，需要住院治療的，實行自愿原則，根據(jù)本人意愿決定是否住院治療。存在“兩害”行為（傷害自身或危害他人）的患者，可以由相關人員和單位，對其實施非自愿住院治療?！皟珊Α毙袨榫唧w又分為兩種情形，第一種情形“已經發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的”，是否住院治療的決定權在患者的監(jiān)護人。第二種情形“已經發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的”，法律規(guī)定此種情形應當住院治療，可以不按照本人意愿，患者監(jiān)護人有義務為患者辦理住院手續(xù)，如患者及監(jiān)護人均不同意住院的，可以由患者所在單位、村民委員會或者居民委員會辦理住院手續(xù)，《北京市精神衛(wèi)生條例》還規(guī)定了公安機關亦有權辦理。
四、處置建議
（一）初步評估判斷是否存在傷害自身或危害他人的危險
醫(yī)務人員在診療中遇到疑似患有精神障礙的伴診人，接診醫(yī)生可先進行初步的評估，通過與伴診人的問話，初步判斷其思維、情感、定向力等基本情況是否存在異常，同時判斷是否具有傷害自身或者危害他人的危險。這就需要非精神科專業(yè)的醫(yī)務人員，具備精神科的基本醫(yī)學常識，能夠對疑似精神障礙患者做出初步判斷，為后續(xù)處置提供依據(jù)。
（二）做好解釋溝通工作
接診的醫(yī)務人員還需具備較強的溝通技巧。疑似精神障礙患者，往往可能伴有妄想、偏執(zhí)、激越等精神科癥狀，無法像普通患者一樣正常交流，此時就需要溝通人員更加耐心、細致地做好解釋工作，充分運用溝通技巧，做到不激惹患者，不擴大矛盾，具備條件的醫(yī)療機構可邀請醫(yī)務社工共同參與處置。
（三）查找家庭其他近親屬的聯(lián)系方式
對于疑似患有精神障礙的伴診人，醫(yī)務人員可以嘗試聯(lián)系其他近親屬，如能取得其他近親屬的聯(lián)系方式，可通知其來院協(xié)助診療。如其他近親屬知曉情況但不能來院的，可以由其委托代理人，來院協(xié)助辦理相關就診事宜。
（四）尋求單位、住所地居委會（村委會）協(xié)助
對于無其他近親屬，或者暫時無法聯(lián)系到其他近親屬，可以嘗試向疑似精神障礙伴診人所在單位，或者其住所地居委會（村委會）尋求幫助。
（五）及時報警，必要時請公安機關予以協(xié)助
對于伴診人出現(xiàn)沖動傷人、擾亂正常醫(yī)療秩序的情況，醫(yī)務人員應及時報警，通過公安機關協(xié)助解決，必要時由公安機關協(xié)助送往精神?？漆t(yī)院治療。
根據(jù)最高人民檢察院、國家監(jiān)察委員會等九部委《關于建立侵害未成年人案件強制報告制度的意見（試行）》等文件要求，對侵害未成年人案件，實施強制報告制度。對于在診療過程中，患者為未成年人，疑似伴診人的行為明顯不利于未成年患者的治療，對未成年人的身心健康產生威脅，或者未成年人的權益可能受到嚴重侵害的情況下，醫(yī)務人員也應當及時報警，由公安機關采取相應措施，充分保障未成年人的合法權益。
作者簡介：趙猛 首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院 醫(yī)患辦主任 社會工作師
中國研究型醫(yī)院學會醫(yī)藥法律專委會“忠言法語”２０２５年第３３期
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