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７月２３日上午，國家醫(yī)保局舉行按病組（ＤＲＧ）和病種分值（ＤＩＰ）付費２．０版分組方案新聞發(fā)布會。
會議上，關(guān)于＂特例單議＂機制，國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國棟明確表示：
ＤＲＧ／ＤＩＰ支付中的特例單議指的是對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥品新耗材新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按ＤＲＧ／ＤＩＰ標準支付的病例，醫(yī)療機構(gòu)可自主向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行申報，經(jīng)辦機構(gòu)組織專家對這些特殊病例進行單獨審核評議后，符合條件的可實行項目付費或調(diào)整該病例的ＤＲＧ／ＤＩＰ支付標準，給予合理補償。
設(shè)立特例單議機制主要是解決醫(yī)療機構(gòu)收治少數(shù)特別疑難復(fù)雜病癥時，在規(guī)范診療的前提下仍然消耗較多的醫(yī)療資源，明顯偏離病組／病種支付標準的情況?？梢哉f，特例單議是ＤＲＧ／ＤＩＰ支付中應(yīng)對病情復(fù)雜多變、分組難以完全涵蓋的一個救濟機制、兜底機制，能夠解除醫(yī)療機構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，確保醫(yī)療機構(gòu)愿接愿治、能接能治。
總之，建立并完善特例單議的目的是為了讓醫(yī)療機構(gòu)收治危重病人時無后顧之憂，讓醫(yī)生能夠更多關(guān)注臨床診療，更好服務(wù)廣大患者，但是如何用好特例單議機制還需要醫(yī)保、醫(yī)療雙方加強合作，才能發(fā)揮支付方式改革的正向激勵作用，維護人民群眾的健康權(quán)益。
這政策一聽，多么的美好，醫(yī)保政策多么的暖心，特例單議機制就是ＤＲＧ／ＤＩＰ支付中應(yīng)對病情復(fù)雜多變、分組難以完全涵蓋的一個救濟機制、兜底機制，能夠解除醫(yī)療機構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，確保醫(yī)療機構(gòu)愿接愿治、能接能治。讓醫(yī)療機構(gòu)收治危重病人時無后顧之憂，讓醫(yī)生能夠更多關(guān)注臨床診療，更好服務(wù)廣大患者。
可是，可是，查了一下，特例單議機制的標準，瞬間讓人覺得無語，如果按照這些標準，又有多少病例能走特例單議機制的報銷通道呢？
西安市明確特殊病例單議的標準：
醫(yī)療機構(gòu)于結(jié)算所屬月份的次月１５日前可提出特殊病例單議申請，申請病例數(shù)不超過當月該醫(yī)療機構(gòu)出院總?cè)舜蔚模常?，?jīng)審核通過的特殊病例在年終清算時采用按項目付費。
特殊病例單議的適用范圍：
１、包含住院總費用超過 ＤＲＧ 病組支付標準５倍的病例、
２、開展新技術(shù)項目的病例、
３、無權(quán)重病組的病例、
４、ＤＲＧ分組方案未包含而進入ＱＹ組的病例、
５、其他經(jīng)專家評定可納入的病例等五類。
先不說特殊病例單議申請病例數(shù)不超過當月該醫(yī)療機構(gòu)出院總?cè)舜蔚模常?，而且審核通過后 年終清算時才能給予結(jié)算，而且特殊病例單議的適用范圍，看看，標準的每一條，都覺得對于二級醫(yī)院來說，高不可攀。
包含住院總費用超過?。模遥恰〔〗M支付標準５倍的病例，對于二級醫(yī)院，啥樣的病例能能超過ＤＲＧ 病組支付標準的５倍？如果有嚴重的并發(fā)癥？合并癥？那為什么不入組更為合理的病組呢？
那位網(wǎng)友能分享一下這樣的申請成功的特殊病例單議的病例嗎？
開展新技術(shù)項目的病例，對于三級醫(yī)院來說，應(yīng)該還比較可能，但對于二級醫(yī)院來說，開展市級以上的新技術(shù)項目，難度應(yīng)該比較大。
無權(quán)重病組的病例及ＤＲＧ分組方案未包含而進入ＱＹ組的病例，對于二級醫(yī)院目前的診療水平，這兩種情況實屬罕見，除非是病例未寫好或醫(yī)保結(jié)算清單沒填好導(dǎo)致的，否則很難成立。
其他經(jīng)專家評定可納入的病例，這一條對于二級醫(yī)院來說，更難。
但是，二級醫(yī)院肯定也會有相對比較復(fù)雜的病例，花費的住院費用超過ＤＲＧ 病組支付標準的２倍以上，按照目前的政策，在１００％－１１０％之間的，超支的費用醫(yī)療機構(gòu)承擔３０％、醫(yī)?；鸪袚罚埃?；大于１１０％以上的超支費用，醫(yī)療機構(gòu)全額承擔。對于達不到包含住院總費用超過?。模遥恰〔〗M支付標準５倍的病例，也只能按照１１０％以內(nèi)報銷，還給全國人民說，醫(yī)保有＂特例單議＂機制，不能因醫(yī)保費用問題，讓患者出院，真的有點可笑。
看似好政策，如何能用好？真的值得思考。
(文章來源于國家醫(yī)保局官網(wǎng)、西安市醫(yī)保局官網(wǎng))
